חברת הביטוח ניסתה להתחמק מתשלום למבוטח שעבר ניתוח החלפת מפרק בברך, ונמצאה אשמה בחוסר תום לב.
התנהלות חסרת תום לב של חברת "איילון"
חברת הביטוח "איילון" חויבה לשלם פיצויים מוגדלים של כ-640 אלף שקלים למבוטח בפוליסת בריאות שעבר ניתוח להחלפת מפרק ברך. השופט הבכיר רמזי חדיד מבית משפט השלום בחיפה קבע כי החברה דחתה את התביעה של המבוטח לתגמולים עבור השתלה ללא סיבה מוצדקת ובחוסר תום לב. הוא ציין כי התנהלות החברה מונעת כולה מרצון להתנער מחובתה לשלם לתובע את תגמולי הפוליסה המגיעים לו.
המבוטח דרש פיצויים בסך 480,800 שקלים
התובע, עובד מדינה שבוטח בפוליסת בריאות קבוצתית, עבר את הניתוח בשנת 2018 בבית חולים אסותא. כשהגיש תביעה ל"איילון" לקבלת תגמולים בהתאם לפרק בפוליסה המכסה השתלות, נדחתה בקשתו בטענה שהחלפת מפרק אינה נחשבת ל"השתלה" כיוון שמדובר רק בחלק מאיבר ולא באיבר שלם.
הפרק בפוליסה כולל גם חלק מאיבר כהשתלה
התובע טען כי ההגדרה של המונח "השתלה" בפוליסה כוללת גם חלק מאיבר, ולכן הוא זכאי לפיצויים. הוא תבע פיצויים של 480,800 שקלים עבור פיצוי חד-פעמי, גמלת החלמה של 24 חודשים ואי כושר למשך 18 שבועות, בתוספת ריבית מיוחדת עקב התנהלות החברה.
חברת הביטוח התעקשה שהתובע אינו זכאי לפיצויים, וטענה כי פרק "השתלות" אינו חל על החלפת חלק מאיבר וכי קבלת תגמולים מחייבת אישור ממרכז ההשתלות הארצי, שלא הוצג על ידי התובע.
בית המשפט קבע כי לשון הפוליסה ברורה וחברת הביטוח חויבה בתשלום תגמולים וריבית מוגדלת
השופט חדיד קבע כי לשון הפוליסה ברורה ונכתב בה מפורשות שהשתלה כוללת גם חלק מאיבר. מאחר שהושתל אצל התובע מפרק, שהוא חלק מאיבר הברך, הרי שהוא עבר השתלה לפי הפוליסה. השופט גם דחה את הדרישה לאישור מרכז ההשתלות כדרישה חסרת תוקף ומשמעות.
השופט קבע כי התובע זכאי לתגמולים שכוללים פיצוי חד-פעמי וגמלת החלמה, אך דחה את דרישתו לפיצוי על אי כושר כיוון שלא הוכיח זכאות לפי הפוליסה. עקב ההתנהלות חסרת תום הלב של החברה, היא חויבה בריבית מוגדלת של 7% לשנה מעבר להפרשי ריבית והצמדה רגילים.
סיכום פסק הדין: חברת הביטוח תשלם 602,464 שקלים ושכר טרחת עורך דין
בסיכום, חברת "איילון" תשלם לתובע תגמולים של 602,464 שקלים בתוספת שכר טרחת עורך דין של 35,100 שקלים והוצאות משפט.
אריאלה גפן, עורכת דין נזיקין
עורכת הדין אריאלה גפן, עורכת דין נזיקין, מייצגת תובעים בגין נזקי גוף ומחזיקה בניסיון רב שנים בייצוג לקוחות במגוון תביעות נזיקין. היא ידועה במקצועיותה ובהשקעתה הרבה בכל תיק שהיא לוקחת, ומציעה ייעוץ משפטי מקיף ואישי ללקוחותיה. אריאלה גפן מלווה את לקוחותיה בתביעות ביטוח, תאונות דרכים, תאונות עבודה ורשלנות רפואית. היא מתבלטת בכישוריה לנהל משא ומתן ולהשיג פיצויים גבוהים עבור לקוחותיה. המשרד שלה ידוע באמינותו ובשירות המקצועי שהוא מספק. גפן מחויבת להילחם למען זכויות הנפגעים ולסייע להם לקבל את הפיצויים המגיעים להם על פי חוק. עורך הדין אריאלה גפן מוביל את משרד עורכי הדין בתחום הנזיקין בישראל, וזוכה להערכה רבה הן מצד לקוחותיה והן מצד קולגות לאור ההצלחה הרבה.
